Interview mit Prof. Dominique Vandijck, Universität Hasselt

Bei der Finanzierung von Krankenhäusern sollte auch die Qualität der erbrachten Leistungen berücksichtigt werden. Das raten Professor Dr. Dominique Vandijck (Universität Hasselt), Katia Debaetselier (Icuro, der Dachverband der flämischen Krankenhäuser mit öffentlichen Partnern) und Peter Fontaine (AZ Delta, Roeselare-Menen).

In einem umfassenden Bericht formulieren sie neun konkrete Empfehlungen für die künftige Krankenhausfinanzierungspolitik. "Wir werden im Gesundheitswesen mit weniger Mitteln nicht nur mehr leisten müssen, sondern wir werden es auch (noch) besser machen müssen".

Der Krankenhaussektor ist in ständiger Bewegung: Die Zahl der Krankenhauseinweisungen sinkt durch die Zunahme der ambulanten Versorgung und der Tageskliniken, die Erwartungen der Patienten steigen, die Verweildauer wird kürzer und so weiter. "Darüber hinaus dringt die Wirtschaftskrise immer stärker ein. Kürzungen und Umstrukturierungen drängen sich auf, damit das Gesundheitswesen auch in Zukunft bezahlbar bleibt. Jeder in diesem Sektor ist sich bewusst, dass drastische Maßnahmen erforderlich sind, um die steigenden Ausgaben zu kontrollieren", so Vandijck und seine Mitautoren. "Dabei erkennen sie, dass es nicht sehr nachhaltig ist, das Gesundheitsbudget mit der so genannten 'Käseschneidermethode' unter Kontrolle zu halten. Die Herausforderung besteht darin, die guten Elemente unseres Systems zu erhalten, aber seine Ineffizienzen zu bekämpfen."

Reform
Die aufeinanderfolgenden Kürzungen haben die Krankenhäuser in einen Teufelskreis getrieben. "Kürzungen spornen zu mehr Leistung an, mit der sie versuchen, sinkende Einnahmen auszugleichen. Mehr Leistung führt wiederum zu steigenden Ausgaben, und mehr Ausgaben führen wiederum zu neuen Kürzungen". Nach Ansicht der Autoren ist das derzeitige Finanzierungsmodell - bei dem die Ärzte nach Leistung vergütet werden und die Krankenhäuser ein Budget erhalten - daher überholt. Deshalb haben sie die Weichen für eine Reform gestellt. Dabei haben sie verschiedene Möglichkeiten untersucht und diese anschließend mit Krankenkassen, Ärzteverbänden und anderen wichtigen Partnern des Sektors getestet.

"Das derzeitige Modell der Krankenhaus- und Gebührenfinanzierung ist nicht ausdrücklich auf Qualität ausgerichtet. Die Einführung von verrechenbaren Betten war ein großer Ansporn für die Krankenhäuser in ihrem Streben nach mehr Effizienz. Die Krankenhäuser mussten ihre Kosten mit der finanzierten Verweildauer decken und große Anstrengungen unternehmen, um die internen Prozesse besser zu organisieren. Für die Ärzte stellt das Honorarsystem einen wichtigen Anreiz in Bezug auf Produktion, Innovation und Erreichbarkeit dar. Das ist wichtig, aber nicht ausreichend. Die prospektiven und leistungsbezogenen Finanzierungssysteme bieten jedoch nicht unbedingt Anreize für eine bestmögliche und sichere Versorgung, sondern auch für wichtige Aspekte einer guten Versorgungsqualität. So wie sie heute in der belgischen Krankenhaus- und/oder Gebührenfinanzierung eingeführt und angewandt werden, finanzieren sie auch Qualitätsprobleme und zusätzliche Risiken wie Nie-Ereignisse, vermeidbare Komplikationen, unnötige Wiedereinweisungen und nicht evidenzbasierte Praxisunterschiede in Krankenhäusern", argumentiert Vandijck.

Belohnung
Der rote Faden in den Empfehlungen des Berichts ist, dass das "neue" Finanzierungsmodell Krankenhäuser und Gesundheitsdienstleister dazu ermutigen sollte, qualitäts- und ergebnisorientiert zu arbeiten und weniger gute Versorgung zu verhindern. Qualität und Patientensicherheit müssen einen strukturellen Platz im Krankenhausbetrieb und damit auch in der Finanzierung erhalten. "Dabei muss das neue Finanzierungsmodell verwaltungstechnisch einfacher und weniger leistungsorientiert sein. Bisher geht es in der Diskussion um die Krankenhausfinanzierung vor allem um die Bezahlung nach Leistung oder um die Einführung eines Pauschalierungssystems, das einen Pauschalbetrag pro Zustand zahlt."

Laut Vandijck haben beide Systeme trotz ihrer Vorzüge auch erhebliche Nachteile. "Das Endergebnis wird wahrscheinlich eine Mischform sein. Das Föderale Wissenszentrum für das Gesundheitswesen fordert zum Beispiel eine Erweiterung und Verfeinerung der bestehenden pathologiebasierten Finanzierung. Diese würde dann so funktionieren, dass einerseits ein Festpreis pro diagnosebezogener Gruppe (DRG) die Krankenhausleistung finanziert und andererseits die Entgelte weiterhin separat zugewiesen werden. Allerdings durch eine gründlich modifizierte Nomenklatur, in der das Entgelt für den physischen und intellektuellen Aufwand erhalten bliebe und der Rest in den Preis pro DRG, einen Investitionsfonds und einen Teil in einen Qualitätsfonds integriert würde. Auch im neuen Koalitionsvertrag auf Bundesebene wird auf die Notwendigkeit einer Rekalibrierung und Vereinfachung der Nomenklatur hingewiesen."

"Wir plädieren unter anderem für ein Pay-back-Modell, bei dem Krankenhäuser, die in Maßnahmen zur Verringerung des Komplikationsrisikos investieren, finanziell belohnt werden. Darüber hinaus sollten große Anstrengungen unternommen werden, um Qualitätsindikatoren zu entwickeln, zu verwenden und regelmäßig zu überprüfen (Wartezeiten für die Behandlung, Anzahl der Stürze, Prozentsatz der Patienten mit Dekubitus usw.), die Datenqualität zu verbessern und die Möglichkeit des Austauschs medizinischer Daten ohne zusätzlichen Registrierungsaufwand zu schaffen. Alle Angehörigen der Gesundheitsberufe, nicht nur die Krankenhäuser, müssen die persönliche Verantwortung für eine effektive und vollständige Erfassung der Patientendaten übernehmen", so Vandijck.

Schrittweise Umstellung
Bei der Ausarbeitung ihrer Empfehlungen haben sich Vandijck und seine Mitautoren bewusst für eine schrittweise, gründliche und zielgerichtete Vorgehensweise entschieden. "Dies schließt jedoch nicht aus, dass bereits kurzfristig wichtige Schritte unternommen werden können. In erster Linie sollten wir uns auf ein Pflegemodell konzentrieren, das sich an den Bedürfnissen der Patienten orientiert. Denn der Ausgangspunkt der Finanzierung der Krankenhausversorgung ist es, den Versorgungsbedarf des Patienten mit Qualität zu decken. Das damit verbundene Finanzierungsmodell muss Anreize enthalten, die die Arbeit an der Qualität in all ihren Dimensionen fördern. Die Reform der Krankenhausfinanzierung muss Anreize für eine qualitativ hochwertige Versorgung enthalten. Voraussetzung dafür ist, dass eine Grundfinanzierung vorhanden ist. Die derzeitige Grundfinanzierung ist jedoch nicht mehr zeitgemäß."

Internationale Entwicklung
Der Vorschlag, Qualität in der Krankenhausfinanzierung zu verankern, entspricht dem internationalen Trend. "Europa zum Beispiel schreibt den Mitgliedstaaten in diesem Bereich ausdrückliche Leitlinien vor, wobei die Patientenrechte als Ausgangspunkt dienen. Aber auch die Angehörigen der Gesundheitsberufe selbst fordern zunehmend, dass die Qualität in die Anerkennungs- und Finanzierungspolitik integriert wird", so Vandijck. "Einige der Empfehlungen werden wahrscheinlich Kontroversen auslösen, aber wir sind überzeugt, dass wir mit diesem Inhalt und mit der breiten Unterstützung, auf die wir zählen können, einen wichtigen Beitrag zur Debatte leisten können."

Sie können den Bericht ('Qualität strukturell und nachhaltig in die Krankenhausfinanzierung einbetten') in vollem Umfang einsehen und herunterladen unter
http://icuro.be/documents/content/ICURO_QenF.pdf

Text: Koen Mortelmans Foto: Marc Withofs